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         清華幼稚園託藥單


班級：     姓名：                                      












用藥日期：  年  月  日


症狀：□發燒  □咳嗽□腹瀉


    □喉炎  □嘔吐  □其他                         



藥品內容：□藥粉            □紅包『』度時服


□藥水『』cc    □塞劑『  』度時使用


用藥時間：□午餐前 □上午點心前   □下午點心前


□午餐後    □上午點心後     □下午點心後


使用事宜：□內服      □外用           □需冷藏



如需緊急聯絡時，請電：  □爸爸         □媽媽  


電話：                手機：



留言及其他交代：


 


 


家長簽名：



請家長配合事項：


1.基於用藥安全，請家長務必填妥藥單，記得簽名喔！


2.如發燒中或具有傳染的病症，應留在家中休息。


謝謝您的配合！


               


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