清華幼稚園

就讀園所名稱

班    級

幼 兒 姓 名

幼兒身分證

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補助標準說明：

一、本補助是依教育部「扶持5歲幼兒教育計畫」辦理，以下所稱家戶年所得、利息所得、薪資所得是依96年度之資料計算，補助對象說明如下：

(一)低收入戶、中低收入家庭或家戶年所得30萬元以下，且於91年9月2 日至92年9月1日間出生之幼兒：

就讀公立幼托機構者「免費」；就讀私立幼托機構者，1學期最高以等同於公立幼稚園學雜費收費總額給予補助。(此處免費係指免學雜費及部分代辦費，但保險費.家長會費.交通車資等項目費用不在補助範圍)

(二)家戶年所得超過30萬元至60萬元以下，且於91年9月2 日至92年9月1日間出生之幼兒：就讀公立幼托機構者「免學費」；就讀私立幼托機構者，1學期最高補助1萬元。

(三)以上補助對象，除低收入戶、中低收入家庭外，排除家戶擁有第三(含)筆以上不動產且其經濟價值（公告現值）合計超過650萬元或年利息所得在10萬元(含)以上者。但不動產經直轄市、縣 (市)主管機關認定非屬私權利自主處分經濟價值者(例如土地為水源、綠地保護區或訟爭中且不能處分之不動產)，得檢附相關資料，個案認審。

二、申請本計畫補助款者，不得再請領「幼兒教育券」及「原住民幼兒就讀公私立幼稚園(托兒所)學雜費補助」。

申請情形

(請擇一

勾選)

□不符合本項補助(請簽名或蓋章：                        )。

□不申請本項補助(請簽名或蓋章：                        )。

□低收入戶或中低收入家庭，要申請本項補助。

(請提供98年低收入證明文件或中低收入證明文件)

□ 家戶年所得30萬元以下，要申請本項補助。

□ 家戶年所得60萬元以下，要申請本項補助。

家長或監護人簽名及蓋章

園所收件

確認簽章

附註：1、本補助將依財政部財稅中心之資料協助比對您是否符合補助款請領標準，因此家長初步無須提供證明文件；但對於比對結果有疑問或對於查無資料者，再由家長自行提供佐證資料。

2、本表由家長或監護人親自填寫及簽名或蓋章。

3、本表所填各項，及有關證件，應由園所詳核。